ЗРЕНИЕ ДИАБЕТИКА
Татьяна Яковлева
Представьте ситуацию: человек пришел на прием к окулисту с жалобами на снижение зрения, врач смотрит глазное дно, ставит диагноз "диабетическая ретинопатия" и сообщает пациенту, что у него сахарный диабет, о котором тот и не подозревал. Такое нередко случается при инсулинонезависимом сахарном диабете. Картина глазного дна подчас бывает настолько характерной, что диагноз "диабет" может поставить окулист.
ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Нарушения зрения часто называют глазными осложнениями сахарного диабета. Но это не совсем точно. Правильнее называть процессы, проходящие в глазу при этом заболевании, не осложнениями, а глазными проявлениями сахарного диабета.
К наиболее распространенным из них относятся диабетическая катаракта; патология сетчатки (диабетическая ретинопатия); нарушения питания в зрительном нерве (ишемическая нейрооптикопатия); вторичная неоваскулярная глаукома.
Достижения современной офтальмологии позволили практически полностью решить проблему хирургического лечения катаракты (помутнения хрусталика). Разработаны и успешно применяются новые технологии, которые используют малотравматические разрезы и особые искусственные хрусталики. Сейчас считается, что удаление катаракты можно и нужно проводить, не дожидаясь ее "созревания", как это предлагалось ранее. В итоге уменьшается время операции, послеоперационный период протекает более спокойно, улучшаются функциональные результаты.
Но наиболее значимая и распространенная причина снижения зрения при сахарном диабете - это диабетическая ретинопатия. Она является одной из главных причин потери зрения в развитых странах мира. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, на ранних стадиях болезни пациенты еще не жалуются на снижение зрения, с другой - поражение сетчатки на ранних стадиях заболевания очень трудно выявить. Для этого необходим тщательный квалифицированный офтальмологический контроль с применением современных методик.
Обнаружено, что в первые два года заболевания сахарным диабетом ретинопатия выявляется у 2-7% больных. Среди пациентов, страдающих диабетом более 10 лет, поражение сетчатки выявляется у 50%, а свыше 15 лет - более чем у 75% больных. Причем диабетическая ретинопатия чаще встречается у женщин.
Основными методами диагностики считаются офтальмоскопия и ФАГД (флюоресцентная ангиография). Если у вас сахарный диабет, необходимо периодически посещать офтальмолога, чтобы не пропустить появления патологии на ранней стадии.
СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ ЛАЗЕРОМ
В течении диабетической ретинопатии различают три последовательные стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов, в частности от типа диабета и генетической предрасположенности. Немаловажную роль играет и степень компенсации сахарного диабета (уровень гликемии и гликированного гемоглобина): многократное введение инсулина и хороший гликемический контроль замедляют прогрессирование ретинопатии слабой и средней тяжести, но, к сожалению, не влияют на течение наиболее тяжелой (пролиферативной) фазы процесса.
НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ СТАДИЯ
Основной причиной снижения зрения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией является отек центральной области сетчатки (макулярный отек, диабетическая макулопатия). По данным статистических отчетов, эта патология наблюдается у 10-15% пациентов с сахарным диабетом.
"Источники" просачивания жидкой части крови в ткань сетчатки - измененные собственные сосуды сетчатки. Длительный (многолетний) отек вызывает необратимую гибель нервных элементов сетчатки, что приводит к снижению зрения. Но даже при выраженном и далеко зашедшем процессе абсолютной слепоты, как правило, не наступает.
Исследования показали, что традиционные медикаментозные средства (мочегонные, антиагреганты, ангиопротекторы и т.д.) неэффективны для предотвращения и рассасывания внутрисетчаточного скопления жидкости, возникающего при сахарном диабете. Это не означает, что после того, как пациенту поставлен диагноз диабетической макулопатии (центрального отека сетчатки), он должен прекратить прием ранее рекомендованных ему лекарств. Общее заболевание по-прежнему остается, и организм нуждается в постоянной коррекции различных нарушений обмена веществ.
Практически единственный способ борьбы с этим проявлением общей сосудистой паталогии, характерной для сахарного диабета, - лазеркоагуляция сетчатки. Методика лазерного лечения, проводимая по поводу макулярного отека, включает непосредственную коагуляцию (прижигание) несостоятельных сосудов сетчатки. Благодаря коагуляции прекращается постоянное просачивание жидкости из патологически измененных сосудов - и состояние стабилизируется.
Правда, лазеркоагуляция будет эффективна (улучшит зрение) только в том случае, если ее провести на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще жизнеспособны. Лазерное лечение на поздних стадиях направлено лишь на стабилизацию зрения. Как показали исследования, зрение после проведенного курса лазеротерапии остается стабильным длительное время
ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ СТАДИЯ
Наиболее тяжелая стадия диабетической ретинопатии - пролиферативная. Такой диагноз становится при появлении новообразованных сосудов (неососудов), которые аномальны как по своему расположению, так и по строению - стенка неососуда тонкая, хрупкая. Такие сосуды становятся потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок и при хорошей компенсации сахарного диабета.
Следующий этап пролиферативной стадии процесса - рост "рубцовой" (фиброзной) ткани. Эта ткань обладает выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке в процессе сокращения, она натягивает ее и в конечном счете приводит к отслойке сетчатки. А это значительно осложняет лечение.
Развитие пролиферативной стадии по такому сценарию может происходить с различной скоростью - от 3-4 месяцев до нескольких лет. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, проходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения в одном глазу, не подозревают, что в другом глазу патология перешла в тяжелую стадию. Как правило, патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям.
В настоящее время не найдено терапевтических средств, способных влиять на течение пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды развиваются по "собственным законам". Традиционные медикаментозные средства (расширяющие или суживающие сосуды, укрепляющие сосудистую стенку) не влияют на них. Современная фармакология располагает лишь несколькими препаратами, ускоряющими процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний, но ни один из них не действует на источник проблемы - новообразованные сосуды.
Единственный способ борьбы с неососудами - обширная (панретинальная) лазеркоагуляция сетчатки. Показанием к началу лазерного лечения становятся появление и рост новообразованных сосудов. Эффективность этого вида лечения также оценивается по состоянию этих сосудов. Залог успеха лазерного лечения - правильная тактика врача: своевременная диагностика, соблюдение методики лазерной коагуляции, обязательный повторный контроль за течением процесса и проведение дополнительных сеансов терапии при необходимости.
Этот метод лечения диабетической ретинотерапии применяется в мире уже более 30 лет. По данным различных авторов, правильно выполненная панретинальная лазеркоагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем стабилизации процесса можно добиться на многие годы. Но необходимым условием успеха является все-таки регулярное наблюдение у лазерного хирурга, даже несмотря на эффективность первичного лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к врачу с уже далеко зашедшими стадиями процесса, когда лазеркоагуляция не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния и отслойки сетчатки.
В таких случаях возможно только хирургическое лечение. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витрэктомия. Она включает в себя удаление стекловидного тела вместе с излившейся кровью, отделение фиброзной ткани от сетчатки. Технически хирургическое вмешательство очень сложное, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной.
Изменения сетчатки при сахарном диабете бывают очень тяжелыми, но положение не фатально. Задача людей, страдающих диабетом, - помнить о глазных проявлениях общего заболевания и постоянно наблюдаться у офтальмологов. При давности диабета I типа более 10 лет и диабета II типа более 5 лет целесообразно, кроме того, консультироваться у лазерного хирурга не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения. Проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.
Статья "Зрение диабетика" опубликована в журнале "Будь здоров!", №12, 2007 год.